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中毒型细菌性痢疾(bacillary dysentery, toxic type)简称“中毒型菌痢”,是急性细菌性痢疾的一种特殊表现,也是最严重的一种类型。临床特征为起病急、进展快、出现惊厥、休克,可迅速发生呼吸或循环衰竭甚至死亡,而肠道症状轻或缺如,容易误诊及漏诊。
【病原学】
病原菌为志贺菌属,属肠杆菌科,革兰阴性短杆菌。根据菌体o抗原的结构不同,该菌共分为a、b、c、d四个种群47个血清型,包括痢疾志贺菌(shigella dysenteriae)、福氏志贺菌(shigella flexneri)、宋内志贺菌(shigella sonnei)和鲍氏志贺菌(shigella boydii)。志贺菌属均有侵袭肠黏膜能力,能产生内、外毒素引起全身中毒症状。志贺菌属对外界抵抗力较强,耐寒、耐潮湿。病菌在蔬菜、瓜果上能生存7~14日,在粪便中可存活11日,在冰块中能存活3个月。但在阳光下30分钟、56~60c条件下10分钟或100c可被即刻杀灭。对酸和一般化学消毒剂敏感。
【流行病学】
1.传染源 病人和带菌者是本病主要传染源。轻型、慢性病人和带菌者临床症状轻且活动范围大,在疾病传播上更具意义。
2.传播途径 粪-口途径传播。病菌随大便或通过苍蝇污染手、食品、水和生活用品,经口传播。通过生活接触或食物传播较为常见,呈散发或小规模局部流行,水源污染可大规模暴发流行。
3.易感性 人群普遍易感。感染后产生短暂免疫力,不同菌种和菌型间无交叉免疫,易重复发病。中毒型细菌性痢疾发病年龄主要见于2~7岁。
4.流行特征 本病为世界性流行,温带和亚热带地区多见,全年均可发病,夏秋季为高发季节。流行病菌在临床以福氏志贺菌(发展中国家,包括中国,且我国以福氏2a型为流行优势菌株)和宋内志贺菌(经济发达地区)多见。
【发病机制】
中毒型菌痢的发病与个体反应和细菌毒素作用相关。病菌经口摄入,未被胃酸杀灭的病菌到达结肠,侵犯结肠和肠系膜淋巴结。病菌依靠菌毛黏附在肠上皮细胞上,进而侵入上皮细胞内繁殖,后通过基底膜到达固有层、释放毒素,使固有层小血管循环障碍和肠黏膜发生炎症反应,导致上皮细胞变性、坏死,形成浅表溃疡,引起临床腹痛、腹泻、黏液脓血便。同时毒素入血引起全身中毒症状。由于部分患儿体质的特异性,对毒素的反应强烈,毒素直接作用于肾上腺髓质、刺激交感神经系统和单核-吞噬细胞系统释放各种血管活性物质,引起全身微循环障碍而导致休克、弥散性血管内凝血(dic)、脑水肿,即中毒型细菌性痢疾。
【病理改变】
中毒型细菌性痢疾肠道病变较轻微,主要为全身小血管内皮细胞肿胀、通透性增加、血浆渗出、组织水肿,甚至点状出血,微血管内可见微血栓形成,以脑、心、肺、肝、肾及肾上腺病变明显。肠道病变部位以乙状结肠和直肠为主,病理可见受损肠黏膜局部充血、水肿、纤维蛋白渗出、炎症细胞(中性粒细胞为主)浸润、淋巴滤泡增生。肠黏膜表面见大量黏液和渗出物。坏死的肠黏膜上皮细胞和纤维蛋白炎性渗出物等形成假膜,脱落后形成浅表溃烂或溃疡。
【临床表现】
中毒型细菌性痢疾多见于2~7岁小儿。起病方式可以不同,可突起高热或超高热,可伴有头痛、畏寒。迅速出现反复惊厥、进而昏迷或发生循环障碍,早期肠道症状可以很轻,可于高热及惊厥后6~12小时才出现黏胨便。部分急性菌痢病人可演变成中毒型。根据临床表现的不同,中毒型菌痢可有以下四型。
1.休克型 以微循环障碍为主。早期表现为精神委靡、面色苍白、呼吸增快、脉搏细速、血压正常或偏低,病情进展则出现神志不清、面色青灰、口唇甲床发绀、指端湿冷、皮肤发花、血压下降明显、心率加快、心音低钝、少尿或无尿。后期可伴有多个器官系统功能障碍。
2.脑型 以脑循环障碍为主。临床出现颅内压增高、脑水肿、脑疝和中枢性呼吸衰竭。除全身中毒症状外,可出现反复惊厥、意识障碍(烦躁不安、谵妄、嗜睡进而昏迷),血压升高、心率减慢,肌张力增高。严重者可出现呼吸节律不齐、双侧瞳孔大小不等或散大,对光反射迟钝或消失。
3.肺型(呼吸窘迫综合征)以肺微循环障碍导致肺水肿或肺萎陷为主要表现。常由以上两型发展而来,临床常见症状为呼吸突然加快,进行性呼吸困难、发绀,肺部呼吸音减低。胸部x线摄片检查可见到肺部大片阴影或双肺广泛实变,病死率高。
4.混合型 上述各型同时存在或相继出现。病情更为严重,病死率极高。
【并发症】
中毒型菌痢患儿恢复期可并发reiter综合征。若患儿病情重,造成脑损害则可留有失明、失语、瘫痪等神经系统后遗症。
【辅助检查】
1.血常规 白细胞总数可达(10~20)x109/l,分类以中性粒细胞为主,重症患儿可见核左移。发生dic时,血小板明显减少。
2.粪常规 黏液或黏胨脓血便,镜检可见大量红细胞、白细胞,有时可见吞噬细胞。
3.大便培养 在应用抗生素之前,取新鲜黏冻脓血便,连续多次送检。
4.特异性核酸检测 采用荧光定量pcr检测细菌dna,可早期、快速诊断。
【诊断】
根据流行病学资料(有不洁饮食史或与细菌性痢疾病人接触史,结合当地流行情况、卫生习惯、发病季节),结合临床表现(中毒型细菌性痢疾起病急骤,急起高热、惊厥、循环或意识障碍,肠道症状轻),应考虑中毒型细菌性痢疾,尽早生理盐水灌肠或直肠拭子做粪常规检查有大量红细胞、白细胞,可见吞噬细胞可临床诊断。大便培养有助于病原学确诊。
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