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关于魏淑芬死亡的医疗纠纷,调查论证会在契墟医院的小会议室进行。
参加鉴定论证会的有市监察局行风监督室的吕科长,卫生局医务科的门科长,公安局的警察米兰,还有契墟医院的柳如茵,市二院、利民医院和惠民医院的专家。
大头陪吴波来了,大头见到公安局的警察米兰,向漂亮的女警介绍说:“这位就是我师傅吴波。”
米兰见到吴波:“我听你徒弟说过,你拳脚很厉害?”
吴波笑笑,没有吱声。这种时候,他没有心情谈这个。
“原来牛二扁医闹,他老娘死亡,是你出的医疗事故?”米兰又问。
吴波点点头。
姜丽,还有孙云护士和郝春护士,还有患者家属做为证人,都在另室等待。
米兰进了小会议室。
卫生局的门科长主持会议,他先请柳主任介绍一下事情的大致过程。
柳如茵主任说,患者魏淑芬患急性肾结石并发肾炎入院,经CT扫瞄,主治医师又发现有脑梗,为了改善微循环,使用‘栓梗通’进行静脉输液,每晚都是点一瓶500毫升。老太太死亡后,经过现场查验,发现那个晚上魏淑芬患者,应点500毫升,实际点了一千毫升,‘栓梗通’剂量加大一倍,使病情加重,患者血压急剧升高,导至死亡事故……
柳主任叫来当晚值班的姜丽,姜丽哭泣着说:当晚她给魏淑芬患者进行静脉输液,使用‘栓梗通’,本应点一瓶500毫升,可是实际上点了两瓶,一千毫升,‘栓梗通’
为什么剂量大了一倍?
是我当时工作马虎,不知怎么回事,就点了一千毫升……姜丽手捂着脸,哭泣着说。
会议休息时,米兰带人实地查看了医院泌尿外科护士站的位置。
米兰分析,“有没有其他人在护士站没人时,进去搞鬼的可能?”
米半让人叫来当晚值班的郝月,她问郝月:“那天晚上,你们有没有看到,除了当班护士,有没有其它人进入护士站?”
郝月想了一下,说:“我没有看见。”
米兰又单独询问孙云护士。
孙云护士来了,米兰问她:“当晚10点半多钟,你看没看到,有人进入护士站?”
孙护士用肯定的语气说:“我没有看到有人进入护士站——”
“那你为什么在事故发生后,有人说你说过你看到了一个人影,从护士站出来?”米兰追问道。
“我那确实是幻觉,我睡得迷糊了,象是在做梦似的……”孙护士说。
米兰又去保卫科主机室,亲自查看了医院当晚的监控录象。
泌尿外科住院部走廊尽头的那个摄象头,当晚因为故障,保卫科的主机也没有留下有价值的影象。
调查论证接着进行。
门科长说:“下面,大家讨论一下,如果发生用药错误,会有几种可能?”
利民医院的专家说:我国每年20万人因为用药错误而死亡,临床工作中,药物治疗,涉及多个部门、多个环节。任何一项药物治疗医嘱均需要多人完成包括处方、准备与分发、实施、监测等十多个具体步骤。就是为了避免遗漏给药、剂量错误、浓度错误、药物错误、剂型错误等。
市二院的专家分析说,给药错误,在护士这个环节发生的机率较多,比如护士工作繁重,工作压力大,值夜班疲劳,或者专业知识不娴熟,不负责任,用药错误发生的原因有药名混淆,转抄错误、还有因字迹不清、药品包装的外观与其他药的外观相似,于是弄混淆了……
惠民医院的专家发言说:“我市有的医院发生过,患者腰疼点滴其中加甲氨蝶呤失去造血功能贫血2月后死,还有一例,一位老人患的是肺癌,高压60低压40,要静点异舒吉,结果护士错点治冠心病的降压药致死……魏淑芬因用药错误而致死亡的这个案例,我觉得,护士因为疲劳,工作压力大,导致剂量错误,这个可能性比较大。”
姜丽被叫过来了。
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